COLUMNISTA INVITADO 2

 DR. FERNANDO GARCÍA MONGE

Es un placer presentar a mi colega Guatemalteco, Doctor Fernando Efraín García Monge, Médico y Cirujano de la Universidad San Carlos de Guatemala y Especialista en Traumatología del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, quién nos presenta su trabajo de investigación: "Lesiones de ligamento cruzado anterior en atletas femeninas. Una revisión bibliográfica", evidenciando la mayor incidencia de lesiones de ligamento cruzado anterior en atletas femeninas vs sus pares masculinos. Datos de mucho interés refiere el Dr. García Monge en su artículo, como el hecho de que la morfología de pelvis anchas y rodillas en valgo de las mujeres deportistas ha sido considerada en ellas como un factor predisponente para esta lesión, observando además en los grupos de deporte de equipos femeninos en los cuales aplican sistemas de mejoramiento preventivo de técnicas de salto y caída una disminución en esta lesión, para lo cual concluye el Dr. García Monge que quizá "un adecuado trabajo preventivo puede lograr que dichas variantes anatómicas no sean del todo influyentes en la aparición de las lesiones". Muy, muy interesante, se analizan muchos más cambios morfo-funcionales que pueden estar implicados en las lesiones del LCA en mujeres deportistas; los invito a leerlo y a analizarlo.

PERFIL  DEL DR. FERNANDO EFRAÍN GARCÍA MONGE

Médico y cirujano. Universidad San Carlos de Guatemala. 2002

Especialidad en Traumatología. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. 2007

Diplomado en Ciencias aplicadas al deporte. Universidad Galileo, Confederación deportiva autónoma de Guatemala. 2008

Entrenamiento en cursos cadavéricos Academia Americana Artroscopia. Artroscopia de rodilla y hombro principiante, intermedio y avanzado. Chicago 2014-2015 y 2016

Curso Intermedio Artroscopia de rodilla. CEMA FIFA, Universidad Autónoma de Hidalgo. 2017

Curso Intermedio Cirugía Articular de Rodilla. Universidad de Cardyff, Gales. 2019.

Master en cirugía artroscópica Conmed Education. Tampa, USA 2021.

Desempeño laboral

• Director técnico balonmano femenino escolar. 1998-2006.

• Especialista Instituto guatemalteco seguridad social. 2008-2010.

• Medico Titular Traumatología Ortopedia. Hospital El Pilar, Guatemala. 2011 a la fecha.

• Director Médico Clínicas Santa Ana. Guatemala.

• Director Académico Academia Deporte y Ciencia. Guatemala.

• Coordinador médico: Cursos Ciencia y deporte y Curso “Estrategias administrativas en la práctica privada”.

• Asesor medico Ad Honorem Federación nacional de balonmano de Guatemala de 2008 a 2013.

Lesiones de ligamento cruzado anterior en atletas femeninas. Una revisión bibliográfica. Dr. Fernando García Monge.

Desde muchas décadas atrás fue un hecho innegable para la comunidad médica-ortopédica dentro del mundo deportivo, la mayor incidencia de lesiones de ligamento cruzado anterior en atletas femeninas vs sus pares masculinos. Y aunque ya existían muchos estudios y teorías al respecto, en el año 2008 el comité olímpico internacional publica los resultados encontrados por un grupo de expertos y científicos designados por dicho comité para elaborar un estudio que llevase a actualizar la información y conclusiones con respecto a dicho tema.

La presente revisión se apoya grandemente en dicha publicación, a la vez que trata de actualizar y complementar algunos de los conceptos de aquel 2008 con nueva evidencia científica que ha ido produciéndose a lo largo de los años posteriores a la publicación del comité olímpico.

Epidemiologia de la lesión en atletas femeninas.

Históricamente se han desarrollado importantes bases de datos epidemiológicos alrededor del mundo con respecto a esta lesión en las atletas. Las más importantes probablemente sean las bases de datos escandinavas (Noruega la inicia en 2994, Dinamarca en 2005 y Suecia en 2006). Resumiendo, los principales resultados, resulta evidente que el grupo femenino comprendido entre los 12 y los 20 años presenta las mayores tasas de estas lesiones (85 x 100,000 habitantes vs una media de 35x100,000 habitantes en el resto de grupos estudiados).

Múltiples bases de datos han corroborado estos hallazgos. En 2016 es publicado por la revista británica de medicina del deporte un metaanálisis retrospectivo que arroja como resultados un riesgo 1.5 veces mayor de mujeres vs hombres de sufrir una lesión de ligamento cruzado anterior, independientemente de la edad, la disciplina o el nivel deportivos del atleta.

En cuanto a las actividades deportivas, aunque el futbol americano masculino presenta tasas muy altas de estas lesiones, en prácticamente todos los deportes de riesgo la tasa de lesiones suele ser mucho mayor en mujeres que en hombres. Deportes como el balonmano y el soccer han demostrado incidencias muy superiores de lesiones del ligamento cruzado anterior en mujeres vs hombres.

Factores de Riesgo para la lesión

Uno de los fundamentos de la prevención de estas lesiones es el entender los factores que pueden llegar a predisponer a las mismas. Cabe resaltar que existen patrones de comportamiento y estas lesiones rara vez son causadas por el azar en la población femenina. A continuación, expondremos los principales factores de riesgo tanto extrínsecos como intrínsecos.

1. Factores extrínsecos

Competición vs práctica

Este es un aspecto importante. Tanto el aumento de la intensidad deportiva como las altas demandas de la competencia (y la mayor agresividad dentro de la misma) lleva a que las lesiones sean mas comunes durante la competencia. Cabe destacar que, aunque la intensidad de la competición afecta negativamente, una mejoría de la técnica suele presentar un efecto protector, tal como se demuestra en el metaanálisis británico de 2016 en donde los atletas profesionales presentaron un riesgo menor de lesión que los amateurs.

Calzado y superficie de juego

De manera interesante los calzados con mayor adherencia, al igual que las superficies con mayor fricción parecieran incidir en un mayor numero de lesiones de ligamento cruzado anterior. Aunque los datos de la comisión olímpica parecen indicar que esto aplica exclusivamente a las mujeres, reportes como el de Wannop en 2012 para la revista de la Universidad de Calgary parecen indicar que estos factores de riesgo pueden afectar a ambos géneros por igual, aunque los mecanismos biomecánicos exactos aun no se dilucidan del todo.

Equipo de protección

Aunque los braces o soportes de protección parecen disminuir el riesgo de ruptura en los esquiadores, su rol en otros deportes es incierto. De igual manera no parecen disminuir el riesgo de re-ruptura.

Condiciones meteorológicas

Aun sin datos concluyentes algunos estudios sugieren que la practica de deportes bajo condiciones meteorológicas adversas como la lluvia pueden ser un factor influyente en la aparición de lesiones de ligamentos cruzados con ligero predominio en el género femenino.

2. Factores Intrínsecos

Variaciones morfológicas

Siendo la morfología de la atleta femenina diferente de la del atleta masculino, durante décadas se ha propuesto la morfología de pelvis anchas y rodillas en valgo como un factor predisponente en la aparición de lesiones de ligamento cruzado anterior en atletas femeninas. Aunque algunos estudios biomecánicos como el presentado en 2021 por Nilstad y colaboradores en la revista biomecánica del deporte sugieren que dichas variantes anatómicas per se no son un factor de riesgo hay que tomar en cuenta que en dicho estudio se incluyen atletas de balonmano y futbol soccer cuyos programas de entrenamiento incluyen los actuales sistemas de mejoramiento preventivo de técnicas de salto y caída, lo que quizá nos lleva a concluir que un adecuado trabajo preventivo puede lograr que dichas variantes anatómicas no sean del todo influyentes en la aparición de las lesiones.

Surco condilar y pendiente tibial

En términos generales la población femenina tiende a tener surcos intercondíleos de menores dimensiones y pendientes tibiales mas pronunciadas. Estos cambios anatómicos parecen predisponer a rupturas del ligamento anterior en mujeres en dos grandes grupos: Atletas jóvenes y mujeres mayores de 50 años con tendencia a la artrosis de la rodilla. Múltiples artículos, entre ellos el publicado en 2016 por Geng y colaboradores en la revista de medicina China apoyan con sus resultados la hipótesis de que, a menor tamaño del surco, mayor probabilidad de ruptura. De igual forma reportan resultados similares en su metaanálisis de 2016 Andrade y col en la revista de la sociedad gallega de Cirugía ortopédica y traumatología. De la misma forma estudios como el presentado por De phillipo y col en 2019 en la revista americana de medicina del deporte evidencian mayores índices de lesiones en pacientes con mayores pendientes tibiales. Todos estos datos soportan las hipótesis tradicionales que parecen explicar de mejor manera la predisposición de las mujeres a este tipo de lesiones.

Factores hormonales

Aunque aun no son del todo conocidas las influencias hormonales en la fisiopatología de la ruptura del ligamento cruzado anterior, algunas revisiones como la mencionada del comité olímpico en 2008 y la realizada por Herzberg y colaboradores en 2017 en la revista ortopédica de medicina del deporte nos ayudan a llegar a las siguientes conclusiones: El ligamento cruzado anterior femenino suele ser mas laxo que el masculino y su resistencia presenta oscilaciones durante el ciclo menstrual debido a receptores hormonales en su estructura. De esta forma el ligamento suele ser mas laxo (y mas propenso a la ruptura) durante las fases ovulatorias. Esto además se ve apoyado en estudios que han demostrado una menor tasa de lesiones de este tipo en atletas que se encuentran tomando anticonceptivos.

Tratamiento y prevención

Una vez la lesión esta instaurada el tratamiento es quirúrgico y no difiere en cuanto al tratamiento de la lesión en hombres: La reconstrucción ya sea con aloinjertos o autoinjertos cuyo análisis a fondo escapa los objetivos de esta revisión. Cabe resumir que a la fecha la técnica quirúrgica mas eficaz sigue siendo la reconstrucción con hueso tendón hueso, aunque diversas cirugías complementarias que emergen constantemente han logrado mejorar los resultados de otras técnicas quirúrgicas disponibles.

Habiendo dado un vistazo a todos los factores de riesgo, es momento de centralizar la presente revisión en el aspecto más importante a tener en cuenta con estas lesiones: LA PREVENCIÓN.

Es importante entender que el principal mecanismo de estas lesiones no suele involucrar contacto de la atleta con otro rival. Usualmente se presentan por aterrizajes sobre una pierna tras un salto o bien cambios súbitos de dirección. Habiendo entendido que la morfología y la anatomía femenina predisponen a una mayor tasa de lesiones se han desarrollado múltiples programas preventivos para contrarrestar las deficiencias inherentes a la atleta femenina.

Los programas, altamente efectivos suelen ser dirigidos a fortalecimiento de músculos clave, trabajo de reclutamiento ordenado y sistémico de grupos musculares específicos, patrones de caída y desaceleración, propiocepción y ejercicios pliométricos.

Ejercicios propioceptivos y de balance

Ya en 1996 Caraffa inicia un programa preventivo en Jugadoras Amateurs italianas en donde a su grupo de estudio les introduce un programa de equilibrio con dificultades progresivas parándose en una pierna en una tabla de balanceo. El resultado final de su estudio presento un riesgo 6 veces menor de lesión en las atletas que realizaron el programa contra las que no lo hicieron. A pesar de esto, ningún otro estudio ha demostrado una efectividad real usando únicamente el trabajo propioceptivo y de allí que se incorporaran otros métodos a los programas.

Programas de patrón de aterrizaje y adaptaciones neuromusculares

En 1999 Hewett y col estudian en Cincinatti los efectos de un programa neuromuscular en atletas femeninas de Baloncesto, soccer y voleibol. Los resultados redujeron grandemente los riesgos de lesión y estos resultados SI pudieron ser reproducidos a futuro por otros autores en otros países y otros deportes como el balonmano. En 2005 Mandelbaum y col. Implementan el programa PEP (prevención de lesiones y aumento de rendimiento, por sus siglas en ingles) en grandes grupos de jugadoras de futbol soccer en los Estados Unidos de América. Los resultados disminuyen de forma similar la incidencia no solo de lesiones de rodilla sino también de lesiones de tobillo. Programas similares fueron incorporados por la asociación deportiva universitaria de Estados Unidos (NCAA) y posteriormente la federación de fútbol asociado FIFA.

Algunos datos aprendidos con los estudios para optimizar la efectividad de los programas son:

1. Inicio del programa 6 semanas antes del inicio de la temporada.

2. Duraciones de no menos de 15 minutos, al menos 3 veces por semana.

3. Retroalimentación a la atleta para evaluar progreso en la técnica de aterrizaje.

4. Trabajo de fortalecimiento muscular que incluya músculos de la corva, Abductores de cadera y glúteos. Algunos sugieren fortalecimiento del core.

5. Ejercicios pliométricos que trabajen juego de pies de manera rápida y explosiva, con aumentos de la dificultad y con cambios repentinos que mejoren habilidades propioceptivas.

6. Para mantener adherencia a los programas se sugieren programas que requieran la menor cantidad de equipo posible y de ser posible que los ejercicios ayuden de igual manera a mejorar la capacidad deportiva especifica de la atleta.

Algunos enlaces de ayuda para la implementación de programas preventivos:

FUNDACION SANTA MONICA DE MEDICINA DEL DEPORTE: http://smsmf.org/pep-program

CENTRO DE BIODINAMICA DEPORTIVA HOSPITAL INFANTIL DE CINCINATTI. http://www.cincinnatichildrens.org/news/release/2009/acl-conference-11-03-2009/

PROGRAMA DE PREVENCION DE LESIONES DE RODILLA. HOSPITAL INFANTIL DE CHICAGO: http://www.luriechildrens.org/en-us/care-services/conditions-treatments/institute-sports-medicine/Pages/our-care/knee-injury-prevention-program/knee-injury-prevention-program.aspx

PREVENCION DE LESIONES FIFA: www.fifamedicalnetwork.com

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