COLUMNISTA INVITADO 5
DR. LARRY QUINN CASTRO
Es muy grato para mí, desde el punto de vista profesional y personal, el presentarles a mi colega y amigo – dada su calidad humana y su alto nivel profesional – al Médico Deportólogo, Doctor Larry Quinn Castro, como columnista invitado. Médico Cirujano de la Universidad del Rosario y Médico Especialista en Medicina del Deporte de la Universidad El Bosque de Bogotá, Colombia, quién a través de su interesante artículo de investigación, nos presenta un reporte de caso muy interesante, relacionado con trauma y deporte: el enfisema orbitario post-traumático.
Presentación:
- Médico y Cirujano de la Universidad del Rosario.
- Especialista en Medicina del Deporte de la Universidad El Bosque de Bogotá, Colombia.
Desempeño actual:
- Médico del Deporte en el Centro de Ciencias Del Deporte, INDERVALLE – Grupo Médico- Centro de Ciencias del Deporte.
- Coordinador del Laboratorio de Fisiología y alto rendimiento del Centro deCiencias Del Deporte, INDERVALLE.
- Staff Médico de especialistas, Selección Colombia, en delegación y evento en Juegos Internacionales del Ciclo Olímpico Tokyo 2020.
- Médico de Selección de Valle de Levantamiento de pesas, apoyo regional Coldeportes, selección Colombia de Mayores en Levantamiento olímpico de Pesas.
- Médico Staff Cadena de Centros de Acondicionamiento Físico Smart-Fit.
- Atención Particular especializada en Medicina del Deporte, actividad física y salud, Consultorio de atención. Clínica del Rio. Guadalajara de Buga.
- Docencia asistencial en práctica Ad Honoren, Estudiantes Noveno Semestre. Universidad del Valle. INDERVALLE. Principios básicos de la Medicina del Deporte.
Datos de contacto:
Celular:
3155059857
Email:
mdvalledeporte@gmail.com
Dirección
consultorio: calle 1 #14-34, Clínica del Rio. Guadalajara de Buga, Colombia.
POSTTRAUMATIC ORBITAL EMPHYSEMA IN THE ATHLETE
ABOUT A CASE
Quinn L., MD1, Sarmiento A., MD2., Niño A., MD3
1 Médico Residente Medicina del Deporte, Jefe de Residentes
Universidad El Bosque. Colombia.
2 Médico del Deporte, Director Científico Centro Médico Deportivo Bodytech,
Bogotá. Colombia.
3 Médico del Deporte, Coordinador Unidad de Ciencias Aplicadas al Deporte UCAD, IDRD- Bogotá. Colombia.
Mayo de 2016
RESUMEN
Un enfisema orbitario se define como una condición benigna, que se produce después de la inyección forzada de aire en los espacios circundantes de los tejidos blandos en la órbita ocular, existiendo en muchos casos algún antecedente de traumatismo como un evento desencadenante, en cuyo caso produciría la aparición de un fractura de un hueso orbital, generando una solución de continuidad en el tejido y permitiendo la entrada de aire, en este caso se denomina un enfisema orbitario postraumático.
Presentamos a
continuación el caso de un atleta masculino de 31 años, perteneciente la liga de Taekwondo de Bogotá, modalidad
combate, quien a valoración por la especialidad de medicina del Deporte en la
Unidad de Ciencias Aplicadas al Deporte (UCAD) Bogotá, el cual se le dictamino
por sintomatología y hallazgos clínico-imagenológicos un enfisema orbitario
postraumático.
Dentro de las
posibles causas desencadenantes del enfisema orbitario en el atleta se dictaminó
que la etiología del mismo fue secundario a un pneumo-orbitismo a tensión,
posterior a un viaje en vuelo comercial.
Se le acuña el término pneumo-orbitismo a tensión, a los efectos del aire al interior de un compartimiento denominado órbita ocular, siendo una causa importante de este acontecimiento los cambios de altitud, por ejemplo en vuelos, de tipo comercial o militar, los cuales pueden generar cambios atmosféricos durante el transporte aéreo.
Es importante realizar un adecuado abordaje por parte del médico del deporte, partiendo de una descriptiva y completa historia clínica, de un minucioso examen físico, descartando complicaciones clínicas que pongan en riesgo la perdida ocular, encaminando adecuadamente un sensible y especifico estudio de extensión imagenológico y derivando oportunamente al especialista según la severidad del caso, y de forma importante y primordial, sospechar esta entidad en todo atleta con antecedente de traumatismo orbitario.
HISTORIA CLÍNICA DEL CASO
Presentamos
a continuación el caso de un atleta masculino de 31 años, perteneciente la liga de Bogotá, practicante de Taekwondo
en modalidad combate.
Acude a
valoración por la especialidad de medicina del Deporte en la Unidad de Ciencias
Aplicadas al Deporte (UCAD) Bogotá, en el mes de Octubre del 2015, por cuadro clínico de tres días de evolución
de dolor ocular izquierdo asociado a diplopía. Refirió traumatismo hace 1 mes, el cual se originó durante
práctica deportiva de combate; el deportista presenta un traumatismo de tipo
impacto, contundente de contrario, el dorso de pie del contrincante impacta en
la región de órbita izquierda, acude dado que presenta desde hace tres días
molestia en región ocular izquierda, no refiere perdida de la visión, ni
sangrado nasal, ni alteración en el estado de conciencia durante o posterior al
evento.
Refiere que
la incomodidad y molestia ocular inició posterior
a su regreso a la ciudad de Bogotá, Colombia desde República Dominicana aproximadamente
hace 3 días, refiere claramente que al momento de aterrizar nota una sensación
de “chupa” en la órbita izquierda acompañada de una sensación de hundimiento
ocular, con posterior dolor en región orbitaria, no refiere perdida visual de
ningún tipo, ni trastornos en la refracción. Al momento de la consulta médica
solo refirió sentir dolor 3/10 en escala análoga visual (EAV), al realizar con
el ojo izquierdo movimiento de visión lateral, localizando el dolor a nivel de
zona nasal de orbita izquierda.
Como antecedentes médicos el deportista
reportó:
PATOLÓGICOS:
Ulcera gástrica.
FARMACOLÓGICOS: Niega
QUIRÚRGICOS: Reconstrucción de Ligamento Cruzado Rodilla Derecha en 2008, Septo- rinoplastia 4 de marzo 2015.
FAMILIARES: Niega
TOXICO-ALÉRGICOS: Niega
TRAUMAS DEPORTIVOS: Distensión Ligamento colateral
Interno en codo derecho, Desprendimiento parcial ungueal de
grueso artejo derecho, Lesión Ligamento Cruzado Rodilla Derecha y tendinopatía
en porción medial de gastrocnemio
derecho. Fractura nasal presentada el 2 de marzo de 2015.
Al
examen físico, durante la inspección no se encontraron en zona de órbita
izquierda, desniveles en región de hueso malar, maxilar superior, ni frontal, no
se sintió a la digito presión crepito en los reparos óseos que compone la órbita, sin
embargo se apreciaba marcado enoftalmos, en ojo izquierdo comparado con derecho
asociado a una disminución en la apertura palpebral ipsilateral. Figura 1.
Figura
1. Hallazgos clínicos a inspección, sobre región ocular izquierda, nótese
(flecha negra) el marcado enoftalmos, en ojo izquierdo comparado con derecho
asociado a una disminución en la apertura palpebral ipsilateral.
Todos los movimientos
oculares conservados, no se apreciaba nistagmus, a examen visual y de campimetría no
se encontró ninguna alteración, no refirió presencia de escotomas, al fondo de ojo en comparación bilateral no se
encontraron anormalidades.
Deportista
durante el examen de movimientos oculares, refirió dolor 3/10 en EVA a la acción de lateralización de
la mirada en ojo, manifestándose el dolor a
nivel de zona nasal de orbita izquierda, asociado a su vez a este
movimiento el deportista refiere diplopía.
Teniendo en
cuanta los hallazgos clínicos y el antecedente de traumatismo en obrita
izquierda, se solicitó la toma de una Tomografía computada (TC) de orbita, con
el fin de descartar una fractura orbitaria, causante de toda la anterior
sintomatología descrita. Se recibieron las Imágenes del TC son mostradas a
continuación en las Figuras 2A-D. La
imagen fue reportada por el servicio de Radiología como una fractura orbitaria
izquierda tipo BLOW OUT con depresión de la lámina papirácea y herniación de la
grasa y parcialmente del músculo recto interno del ojo izquierdo, presencia de
enoftalmos izquierdo. Sin embargo a pesar de todos estos hallazgos descritos se
apreciaba una imagen hipodensa a nivel de órbita izquierda en región superior,
compatible con un posible enfisema orbitario. Figura 2B-D.
 |
Figura 2A. Corte transversal de TC en órbita, nótese, la depresión de la lámina papirácea y herniación de la grasa y parcialmente del músculo recto interno del ojo izquierdo, compatible a una fractura tipo BLOW OUT. |
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Figura 2B. Corte transversal de TC en órbita, nótese (flecha blanca), en el margen superior en órbita izquierda, imagen hipodensa que compromete la región orbitaria, compatible con un enfisema orbitario de tipo peribulbar. |
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| Figura 2C. Corte sagital de TC en órbita, nótese (flecha blanca), en el margen superior en órbita izquierda, imagen hipodensa que compromete la región orbitaria superior, compatible con un enfisema orbitario de tipo peribulbar. |
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| Figura 2D. Corte coronal de TC en órbita, nótese (flecha blanca), en el margen superior en órbita izquierda, imagen hipodensa que compromete la región orbitaria superior, compatible con un enfisema orbitario de tipo peribulbar, observe el lado contralateral (no lesionado), en el cual no se encuentra este hallazgo descrito. |
Por tanto al
deportista se le referenció con los
diagnósticos de:
1. Trauma
orbitario izquierdo
2. Fractura
de la pared medial de la órbita izquierda tipo BLOW OUT con herniación grasa y
muscular.
3. Enfisema
orbitario post-traumático
4. Sospecha
de un Pneumo-orbitismo a tensión.
Por tanto el deportista fue remitido de forma inmediata para valoración por Oftalmología, por su Empresa Prestadora de Salud (EPS), para continuar abordaje médico y se le dio la no aptitud medico-deportiva para su participación en los XX Juegos Deportivos Nacionales.
Es valorado
por el servicio de Oftalmología los cuales consideran que el deportista es
candidato para una intervención quirúrgica de corrección de su fractura de la
pared medial de la órbita izquierda tipo BLOW OUT y su enfisema orbitario
secundario.
ENFISEMA ORBITARIO POST-TRAUMÁTICO
Un enfisema orbitario se define como una condición benigna, que se produce después de
la inyección forzada de aire en los espacios circundantes de los tejidos
blandos en la órbita ocular, existiendo en muchos casos algún antecedente de
traumatismo como un evento desencadenante, en cuyo caso produciría la aparición
de un fractura de un hueso orbital, generando una solución de continuidad den
el tejido y permitiendo la entrada de aire, en este caso se denomina un
enfisema orbitario postraumático(1)
Sin embargo se pueden encontrar otros mecanismos o eventos que pueden
originar la aparición de un enfisema orbitario, entre los cuales se incluyen: Antecedente de una infección en
tejidos blandos circundantes a la órbita, lesiones orbitarias secundarias a un
baro-trauma por el uso mangueras de aire comprimido y a su vez complicaciones
quirúrgicas en procedimientos dentales(1) .
Entre los pocos casos reportados acerca de la aparición de un enfisema
orbitario en atletas(1,2), se puede documentar
que posterior a un traumatismo o golpe, el cual genera una fractura de la
órbita, algún cambio de presión en los compartimientos de la órbita como de los
senos paranasales, como seria estornudar, toser, viajar en avión e inclusive un
episodio de Válsala de alta fuerza como lo es en el síndrome de Boerhaave, el cual genera una
ruptura esofágica, pueden generan la aparición de aire en una cavidad virtual,
llenándola sostenidamente y produciendo un enfisema orbitario(3,4).
Las
fracturas orbitarias tienden a suceder en la zona más delgada de la pared orbitaria,
correspondientes a la pared medial (lámina papirácea), cuyo grosor es de tal
solo 0,25 mm aproximadamente y la pared inferior (con aproximadamente 0,5 mm de
espesor(1,5,6)La pared medial se encuentra en íntima relación con los
celdillas etmoidales, mientras que la pared inferior se encuentra en contacto
estrecho con los senos maxilares, lugar
de donde el aire comprimido se origina y migra a través de la solución de
continuidad manifiesta por el trauma(5).
Dentro de
todos los reparos topográficos inmersos ante un traumatismo orbitario, las
fracturas del suelo orbitario son más comunes, mientras que las fracturas que
únicamente comprometen la pared medial
se presentan en aproximadamente 10-30% de los casos ante un trauma orbitario(5,6).
El enfisema
se origina de forma dinámica, ya que el aire localizado en los senos
paranasales, es movilizado por una fuerza originada de forma propulsiva o por
el propio individuo (al sonarse, toser o estornudar) o por un medio externa con
mayor presión (manguera de aire o cambios repentinos de altura), hacia el
tejido blando periorbitario, a través de la fractura generada, de allí el aire
queda atrapado en los espacios periorbitarios ya que los tejidos blandos actúan
como un mecanismo de válvula unidireccional sellando el espacio y dejando el
aire atrapado o inclusive propiciando la herniación de cualquier tejido
contenido en la cavidad sinusal u orbitaria(1,3,4,6,7).
Se puede
sospechar la formación de un enfisema orbitario en una atleta, cuando se
documenta o sospecha un fractura orbitaria secundaria a un traumatismo y se
refieren síntomas tales como: Dolor orbitario, hipostesias en la región de
parpados y órbita, el paciente manifiesta o se evidencia en el examen físico
una disminución en los movimientos oculares, Proptosis o enoftalmos, el atleta
refiere pérdida de la visión o de su agudeza y diplopía o inclusive se pueden
manifestar síntomas oculocardiacos(1), los cuales se pueden generar secundarios a un atrapamiento
del tejido blando orbitario (grasa o músculo), estimulando fuertes respuestas
vagales entre las cuales se encuentran: Bradicardia, náusea, vómitos, síncope y
bloqueo cardiaco, síntomas producidos, dado que el reflejo está mediado por la conexión nerviosa entre
el nervio trigémino y el nervio vago(8). Inclusive la presencia de enfisema orbital en
ausencia de algún trazo fracturario de
la pared orbitaria, sugiere una fractura oculta de la órbita(1,9).
Ante la
presencia de un enfisema orbitario post-traumático, las complicaciones que se
pueden presentar y se deben descartar en
un atleta, son: La presencia de una marcada y severa Proptosis, pérdida
importante de la visión, un aumento significativo de la presión intraocular
secundario a un síndrome compartimental orbitario, el cual podría producir una
oclusión de la arteria central de la retina con pérdidas irreparables en la
funcionalidad visual(10).
Dentro de
los estudios imagenológicos que se pueden realizar al momento de abordar la
sospecha clínica de un enfisema, se encuentran: La Radiografía simple (Rx), la
tomografía computada (TC) y la Resonancia magnética Nuclear (RMN).
Entro los
tres anteriores estudios la TC es la más eficaz en la identificación de la
presencia y la localización anatómica de aire cuando se sospecha un enfisema
orbital postraumático y a su vez en la localización topográfica y la
caracterización del trazo de fractura, sin embargo pueden existir errores en la
interpretación de la imagen del TC, sobre todo ante la aparición de un cuerpo
extraño de madera el cual puede imitar la presencia de un enfisema orbital y el
manejo de estos dos escenarios es completamente diferente, por lo cual la
historia clínica juega un papel fundamental desde el inicio del abordaje de
este tipo de lesión (1,11).
Sobre el uso
de la radiografía ante una fractura de la nos encontramos con una alta tasa de
falsos negativos (50%), inclusive encontrando que hasta en el 30% de los casos
se puede pasar por desapercibida, lo que en gran medida limita su utilidad(12), comparada con la TC la cual se aprecian de forma más
clara defectos óseos.
La utilidad
de la RMN en el abordaje de un traumatismo orbitario, tiene una sensibilidad
limitada, para la detección de fracturas, inclusive estando contraindicado su
uso ante la sospecha de algún cuerpo extraño en el globo ocular, sin embargo,
la RMN puede ser útil para la valoración detallada de los tejidos blandos
circundantes en la órbita, tales como de los músculos rectos, el nervio óptico,
la grasa y la valoración de estructuras vasculares, para descartar su daño. en
la evaluación de daño vascular(13).
La mayoría
de los enfisemas orbitarios que no tengan urgencia quirúrgica inmediata
(síndrome compartimental), tiene una respuesta de resolución por sí mismos, ya
que el aire atrapado puede absorberse, sin embargo se optará por un tratamiento quirúrgico de
forma oportuna, es decir, dentro de las dos siguientes semanas de su aperción,
si el atleta presenta diplopía asociada a
un examen imagenológico (TC), que muestre atrapamiento tejido muscular o periorbitario, se
optara por tratamiento quirúrgico cuando la fractura comprometa más del 50% de
la pared ósea afectada, o cuando estamos ante la presencia de un enoftalmos que
no resuelve(14). Por tanto se deja tratamiento conservador para aquellos
atletas que conserven las tres siguientes características: Diplopía mínima, movilidad
ocular conservada y la ausencia de enoftalmos(13,14).
PNEUMO-ORBITISMO A TENSIÓN ¿A QUE NOS REFERIMOS?
Da la
curiosidad que el atleta presentado en este reporte de caso, fue enfático en no
referir haberse sonado, estornudado o haber realizado un episodio claro de
Valsalva, sin embargo la aparición del cuadro clínico se asocia al posible cambio
de presiones del vuelo comercial, ya que indagando de forma minuciosa, refirió
que al realizar el avión el ascenso presentó una leve incomodidad ocular, sin
embargo la sensación de “chupa” y
dolor ocurrió inmediatamente el avión realizo el descenso y aterrizó.
Se le acuña
el término pneumo-orbitismo a tensión, a los efectos del aire al interior de un
compartimiento denominado órbita ocular(2). Una causa importante de este acontecimiento ocurre a
cambios de altitud, por ejemplo en vuelos, de tipo comercial o militar, los
cuales pueden generar cambios atmosféricos durante el transporte aéreo, sin
embargo aunque estos cambios son raros, mínimos y controlados, ya que se han
hecho intentos para mantener la presión de la cabina de aviones de vuelos
comerciales (presurizados), puede ocurrir la aparición de un enfisema
orbitario, ante un antecedente de una fractura de la órbita, como se comentó en
el apartado anterior.
La aparición
de un pneumo-orbitismo a tensión se explica por medio de la física de los
gases, ya que medida que la presión dentro de la cabina disminuye en ascenso,
se expande el gas que llena el ambiente (Ley Boyle-Mariotte), el gas dentro de los senos paranasales migra de estas
cavidades a través del espacio dejado por la fractura y se deposita en los
compartimientos adyacentes, y a medida que la presión atmosférica vuelva a su
valor inicial y empieza a aumentar hasta a nivel del mar, el aire todavía atrapado
dentro de la órbita debido a la estrechez de la fractura y los tejidos blandos
herniados, queda atrapado en un mecanismo de trampa de aire, dejando de por lo
tanto un enfisema residual(2).
Es por esto
que a pesar de la rareza de este tipo de eventos y el escaso reporte de de
eventos en la literatura a nivel mundial, es recomendable tener prudencia y tener en cuenta los planes
de viaje aéreos de un atleta que ha
sufrido recientemente un traumatismo orbitario(2).
DISCUSIÓN
El anterior
atleta expuesto en esta revisión de caso, nos muestra la presentación de un
enfisema orbitario postraumático, dado por los claros síntomas y signos reportados, durante la consulta de
Medicina del Deporte, asociado a los claros en indiscutibles hallazgos
imagenológicos, dado la presencia de diplopía, enoftalmos y signos en la TC de
atrapamiento musculare del recto interno, la conducta a seguir fue la remisión
para el servicio de oftalmología y la consecuente programación para su
tratamiento quirúrgico, existen casos reportados en la literatura sobre atletas
o pacientes que presentan un enfisema orbitario postraumático posterior a un
evento fracturario durante alguna actividad deportiva y posteriormente refieren
haberse sonado o tosido, desencadenando el enfisema (1,15,16), sin embargo solo existe el reporte de un caso a parte de este
caso con la manifestación de un enfisema generado por un pneumo-orbitismo a
tensión(2), los
síntomas, durante el vuelo comercial y la molestia a los cambios de presión del
mismo, nos hacen sospechar claramente la a manifestación de esta entidad en el
atleta descrito en este caso.
CONCLUSIÓN
Un enfisema orbitario se define como una condición benigna, que se produce después de la inyección forzada de aire en los espacios circundantes de los tejidos blandos en la órbita ocular, existiendo en muchos casos algún antecedente de traumatismo como un evento desencadenante.
Es importante realizar un adecuado abordaje por parte del médico del
deporte, partiendo de una descriptiva y completa historia clínica, de un
minucioso examen físico, descartando complicaciones clínicas que pongan en
riesgo la perdida ocular, encaminando adecuadamente un sensible y especifico
estudio de extensión imagenológico y derivando oportunamente al especialista
según la severidad del caso, y de forma importante y primordial, sospechar esta
entidad en todo atleta con antecedente de traumatismo orbitario.
El pneumo-orbitismo a tensión es aquella entidad causada por cambios barométricos y de altura, en especial en traslados aéreos, que puede suceder en un atleta con antecedente de fractura orbitaria, sin embargo pesar de la rareza de este tipo de eventos y el escaso reporte de de eventos en la literatura a nivel mundial, es recomendable tener prudencia y tener en cuenta los planes de viaje aéreos de un atleta que ha sufrido recientemente un traumatismo orbitario.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores no presentamos
ningún conflicto de interés.
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