COLUMNISTA INVITADO 7
DR. JUAN FELIPE GIRALDO CARDONA
Es un honor para mi el presentar a mi columnista invitado, Dr. Juan Felipe Giraldo Cardona, Médico Deportólogo de Colombia y residente en Medellín, quién a través de su interesante artículo nos dará a conocer de una manera clara, precisa y científica la importancia de la ecografía musculo -esquelética en el diagnóstico de las lesiones musculares.
Presentación:
El Dr. Juan Felipe Giraldo Cardona, Médico y Cirujano de la CES - Medellín, Colombia; Especialista en Medicina del Deporte del Instituto de Medicina del Deporte – (La Habana, Cuba); miembro de la Sociedad Colombiana de Ultrasonografía Médica – SOCOUM; miembro de la Federación de Sociedades Latinoamericanas de Ultrasonografía en Medicina y Biología – FLAUS; miembro de la World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology – WFUMB; miembro de la Asociación de Medicina del Deporte de Colombia – AMEDCO; Especialista en Medicina del Deporte – INDEPORTES, Antioquia.
e-mail: pipegiraldoc@epm.net.co
ECOGRAFÍA: Diagnóstico en lesiones musculares
Palabras claves: Ecografía, lesión muscular
RESUMEN
La ecografía músculo-esquelética es el método diagnóstico inicial y principal en la valoración de las lesiones musculares. Aunque su presencia, no representa pronósticos fatales, si pueden evolucionar a secuelas inclusive invalidantes en los deportistas. Hasta el momento, solo existían el interrogatorio y el examen médico para el diagnóstico de dichas lesiones. La ecografía nos proporciona informaciones precisas sobre el tipo, la extensión, la gravedad y la evolución de las lesiones.
Las diferentes clasificaciones que se describen, pueden ser útiles para el especialista en medicina del deporte y ecografía ya que permite clarificar y ubicar a la lesión de una forma más precisa y no tan simple como la clasificación clínica con grados de severidad.
ABSTRACT
The musculoskeletal ultrasound is the first and principal diagnostic method used in examinations of the muscular injuries. Even though the injuries do not represent fatal predictions, they can develop severe consequences in the athletes. At the moment, the questionnaire and the physical examination are the only elements used to predict the injuries. The ultrasound permits the specialist obtain precise information on the type, extension, complication and evolution of the injuries.
The different classifications described, are useful for the specialist in Sports Medicine and for the Sonographer because they clarify and locate the injuries in a precise way and not so simple as a clinical classification is.
INTRODUCCIÓN
La ecografía músculo-esquelética ha evolucionado durante los últimos años gracias a los progresos tecnológicos de los diferentes equipos y que estan ligados a los aparatos con imagen en tiempo real y a la memoria de imágenes dinámicas. Estos aparatos con estas características se han convertido en herramientas importantes en diferentes áreas, especialmente en el área de la medicina deportiva y traumatología y más específicamente, en las lesiones musculares.
La ecografía es el principal método imagenológico disponible como herramienta diagnóstica en las lesiones musculares.
Características:
-
Método diagnóstico: IDEAL
-
Primera modalidad de imagen para el diagnóstico de lesión muscular
- Conocimiento de la estructura anatómica del músculo: endomisio, perimisio y epimisio (tejido conjuntivo).
Los deportistas que presentan lesiones deportivas tienen algunas características:
- La mayoría de los pacientes con lesión muscular son deportistas.
- 10 – 30% de todas las lesiones deportivas son del sistema muscular (Peterson and Renstrom – 1986).
La ecografía es una herramienta en la consulta del especialista para definir con precisión el momento del retorno a la actividad física y mantener de forma permanente un control clínico y ecográfico según la evolución.
- Método diagnóstico: IDEAL
- Primera modalidad de imagen para el diagnóstico de lesión muscular
- Conocimiento de la estructura anatómica del músculo: endomisio, perimisio y epimisio (tejido conjuntivo).
VENTAJAS
Las ventajas que presenta la ecografía de músculo con respecto a otros métodos diagnósticos, como la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) o la Tomografía Axial Computarizada (TAC) son:- Bajo costo: con respecto a los otros métodos diagnósticos.
- Comparativo (lado sano): se puede realizar estudios comparativos con el lado sano sin ningún costo adicional.
- Facilidad de realización (cama): existen equipos portátiles que nos facilitan su desplazamiento sin que el paciente tenga inconvenientes de acceso.
- Alta resolución: la imagen de alta resolución producida por los equipos de última generación, nos muestran resultados iguales o superiores a los mostrados por la R.N.M.
- Examen dinámico en tiempo real: esto nos facilita a descubrir lesiones ocultas y que durante su realización permite visualizar lesiones pequeñas pero que son de importancia clínica.
DESVENTAJAS
Realmente no existen desventajas en la ecografía, si la persona tiene un entrenamiento adecuado y óptimo con este método diagnóstico. En algunas partes se mencionan algunos limitantes, pero que no presentan ningún tipo de inconveniente al momento de realizar un diagnóstico en un paciente. En pocas palabras, se puede hacer un diagnóstico ecográfico correcto y adecuado, ignorando estos “inconvenientes” descritos por algunos autores.
Operador-dependiente (?): la persona que esté entrenada adecuadamente, no tendrá ningún contratiempo en el momento de realizar un diagnóstico ecográfico. Yo lo describo como “el que sabe, sabe si está bien entrenado”.
Evaluación global (?): según la técnica de realización, este no debe ser ningún inconveniente para la valoración de la lesión. Depende puramente de la técnica utilizada.
Field of View – FOV limitado (?): debido al tamaño del transductor utilizado, el campo visual tampoco presenta ningún problema a la hora del diagnóstico ecográfico. De todas maneras, se utilizan algunas técnicas nuevas para “disminuir” esta desventaja, y sacarle provecho al equipo ecográfico (Detmer et al – 1994, Kossoff et al – 1994, Wong et al – 1996).
Imagen de FOV extendido.
TÉCNICA ECOGRÁFICA
La anatomía muscular esta formada por estructuras largas que inclusive se extienden en 2 o mas articulaciones lo que equivale aproximadamente a mas de 40 cms de longitud. En casos de rupturas o desgarros completos, las lesiones pueden ser muy grandes hasta de mas de 10-12 cms, y que por el tamaño del transductor no se ven completamente. Por estas razones, es muy claro que debe existir un protocolo de realización de la técnica para la valoración total de la lesión y del área comprometida evitando errores diagnósticos. Mejor dicho, se debe evaluar todo el segmento anatómico completo.
Aspectos que se deben tener en cuenta para realizar una adecuada técnica de valoración:
- Se deben utilizar transductores lineales de 7.5 a 14 MHz siendo lo ideal hasta 10 MHz. Si los pacientes son obesos, transductores de 5 MHz son ideales porque tienen una mejor penetración.
-
Se realizan diferentes proyecciones: Corte Longitudinal y Corte Transversal (¿cuál primero?). Se recomienda iniciar con el corte transversal para ubicarse anatómicamente en el área comprometida y realizar un barrido céfalo-caudal. El transductor tiene que estar perpendicular al músculo, en un ángulo de 90 grados. Si esta posición varía, se pueden presentar artefactos engañosos que nos pudieran dar imágenes erróneas y nos llevaría a realizar diagnósticos equivocados.
- Estudios estáticos: con el paciente en relajación completa, se observan las características específicas del músculo y ver las posibles lesiones asociadas.
-
Estudios dinámicos: con la contracción isométrica del músculo, se hacen visibles las imágenes de ruptura muscular ocultas y que con el músculo en reposo no se visualizan.
-
Estudios comparativos: se realiza con el lado normal, para observar y comparar la ecoestructura muscular y así descartar imágenes consideradas artefactos engañosos.
-
Zona de estudio: vientre muscular y uniones mio-tendinosas: es importante evaluar estas áreas, ya que es el punto más débil que presenta dicha estructura y se rompe fácilmente (ej: pierna de tenista – unión músculo-tendinosa del gastrocnemio y tendón de Aquiles).
- “Palpación ecográfica” – ecopalpación: se realiza utilizando el transductor y aplicando una compresión; nos sirve para encontrar el punto de máxima sensibilidad y también a definir con exactitud, el punto mas doloroso del área comprometida y nos da la idea del lugar específico de la lesión y la presencia de hematomas y desgarros musculares.
Precauciones con la “palpación ecográfica”:
Se deben tener algunas precauciones con dicha maniobra para disminuir los artefactos y evitar los errores diagnósticos:
- Evitar la excesiva compresión: para no producir artefactos y evitar ocultar las lesiones.
-
Utilizar cantidad adecuada de GEL: para obtener una imagen perfecta.
-
Utilizar almohadillas si se requiere: existen ciertas áreas corporal de forma irregular (Ej.: codo, tobillo, etc.) que dificultan la valoración ecográfica.
- Se deben utilizar transductores lineales de 7.5 a 14 MHz siendo lo ideal hasta 10 MHz. Si los pacientes son obesos, transductores de 5 MHz son ideales porque tienen una mejor penetración.
- Se realizan diferentes proyecciones: Corte Longitudinal y Corte Transversal (¿cuál primero?). Se recomienda iniciar con el corte transversal para ubicarse anatómicamente en el área comprometida y realizar un barrido céfalo-caudal. El transductor tiene que estar perpendicular al músculo, en un ángulo de 90 grados. Si esta posición varía, se pueden presentar artefactos engañosos que nos pudieran dar imágenes erróneas y nos llevaría a realizar diagnósticos equivocados.
- Estudios estáticos: con el paciente en relajación completa, se observan las características específicas del músculo y ver las posibles lesiones asociadas.
- Estudios dinámicos: con la contracción isométrica del músculo, se hacen visibles las imágenes de ruptura muscular ocultas y que con el músculo en reposo no se visualizan.
- Estudios comparativos: se realiza con el lado normal, para observar y comparar la ecoestructura muscular y así descartar imágenes consideradas artefactos engañosos.
- Zona de estudio: vientre muscular y uniones mio-tendinosas: es importante evaluar estas áreas, ya que es el punto más débil que presenta dicha estructura y se rompe fácilmente (ej: pierna de tenista – unión músculo-tendinosa del gastrocnemio y tendón de Aquiles).
- “Palpación ecográfica” – ecopalpación: se realiza utilizando el transductor y aplicando una compresión; nos sirve para encontrar el punto de máxima sensibilidad y también a definir con exactitud, el punto mas doloroso del área comprometida y nos da la idea del lugar específico de la lesión y la presencia de hematomas y desgarros musculares.
- Evitar la excesiva compresión: para no producir artefactos y evitar ocultar las lesiones.
- Utilizar cantidad adecuada de GEL: para obtener una imagen perfecta.
- Utilizar almohadillas si se requiere: existen ciertas áreas corporal de forma irregular (Ej.: codo, tobillo, etc.) que dificultan la valoración ecográfica.
Artefactos más comunes
Las imágenes engañosas mas comunes y que nos pueden llevar a diagnósticos equivocados son:
-
Reverberación: o imagen en espejo.
-
Anisotropía: artefacto engañoso que puede simular la presencia de edema muscular difuso.
-
Interpretación errónea de estructuras: nos puede llevar a confundir estructuras anatómicas normales con secuelas de rupturas musculares.
-
Ej.: septos fibroadiposos similar a una cicatriz fibrosa.
DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
Para el especialista es importante tener varios aspectos referentes a la lesión, y para poder realizar una adecuada clasificación y establecer un tratamiento adecuado. La localización de la lesión implica ciertas características como:
-
Profundidad, tamaño, lesiones asociadas, músculo o grupo muscular, estado de las fascias, lesiones vasculo-nerviosas asociadas y todo lo referente a la patología muscular.
-
El especialista en lesiones deportivas debe resolver como ecografista algunas preguntas que ayudarán a establecer el diagnóstico correcto y así instaurar un tratamiento adecuado para una recuperación rápida del deportista:
- ¿Existe una lesión?
- ¿Cuál músculo está comprometido?
-
¿Cuál compartimiento es?
-
¿Existen lesiones asociadas?
PARA QUE Y POR QUE UNA CLASIFICACIÓN ECOGRÁFICA
Existen varias clasificaciones clínicas, que nos generan ciertas confusiones a la hora de realizar un diagnóstico correcto. Las clasificaciones ecográficas nos permiten determinar:
-
La localización y la importancia de la lesión.
-
La gravedad.
-
La evolución: nos ayuda a establecer la evolución adecuada y cual sería el pronóstico de dicha lesión, para obtener el mejor tratamiento en beneficio del paciente y/o deportista.
CLASIFICACIONES ECOGRÁFICAS
Según E. Lefebvre y L. Pourcelot (1996):
“La clasificación realizada por ecografía nos aproxima más a la realidad anatómica de las lesiones que las clasificaciones clínicas, basadas solamente en la sintomatología”
La primera clasificación ecográfica descrita por los autores argentinos Osvaldo Rosano (†) y Miguel Montórfano en su libro, nos proporciona buenas herramientas para realizar un diagnóstico adecuado de las diferentes lesiones musculares de origen deportivo y sus complicaciones.
1. Mecanismo intrínseco: sin la acción de ningún agente externo agresor
A. SIN MANIFESTACIÓN ECOGRÁFICA: se incluyen las siguientes patologías: contractura reciente y/o tardía, calambre, fatiga muscular y distensión leve.
B. CON MANIFESTACIÓN ECOGRÁFICA: se incluyen las siguientes patologías: distensión moderada, desgarro leve, moderado, severo o completo.
- Reverberación: o imagen en espejo.
- Anisotropía: artefacto engañoso que puede simular la presencia de edema muscular difuso.
- Interpretación errónea de estructuras: nos puede llevar a confundir estructuras anatómicas normales con secuelas de rupturas musculares.
- Ej.: septos fibroadiposos similar a una cicatriz fibrosa.
- Profundidad, tamaño, lesiones asociadas, músculo o grupo muscular, estado de las fascias, lesiones vasculo-nerviosas asociadas y todo lo referente a la patología muscular.
- El especialista en lesiones deportivas debe resolver como ecografista algunas preguntas que ayudarán a establecer el diagnóstico correcto y así instaurar un tratamiento adecuado para una recuperación rápida del deportista:
- ¿Existe una lesión?
- ¿Cuál músculo está comprometido?
- ¿Cuál compartimiento es?
- ¿Existen lesiones asociadas?
- La localización y la importancia de la lesión.
- La gravedad.
- La evolución: nos ayuda a establecer la evolución adecuada y cual sería el pronóstico de dicha lesión, para obtener el mejor tratamiento en beneficio del paciente y/o deportista.
2. Mecanismo extrínseco: con la acción de un agente externo agresor
A. SIN MANIFESTACIÓN ECOGRÁFICA: se incluyen las siguientes patologías: contusión leve o simple
B. CON MANIFESTACIÓN ECOGRÁFICA: se incluyen las siguientes patologías: hematoma intramuscular, contusión moderada y/o severa.
La segunda clasificación ecográfica está descrita por los autores Marnix T. van Holsbeeck y Joseph H. Introcaso siendo más sencilla que la anterior de Rosano y Montórfano pero igual de importante para la definición de una lesión muscular.
Se clasifica en:
1. Trauma directo (compresión):
Cuando el trauma aplasta el músculo contra el hueso por una fuerza externa.
2. Trauma indirecto (distracción):
Cuando la fuerza intrínseca es debido a una contracción súbita y fuerte. Es característico de diferentes deportes, como: Campo traviesa, levantamiento de pesas, fútbol, gimnasia, etc.
Los músculos más comunes que presentan algún grado de lesión (distensión o ruptura) son: Isquiotibiales, recto anterior (cuádriceps), gastrocnemio.
Los lugares mas comunes de las lesiones son: Muslo (región anterior y posterior) y pierna (gastro-sóleo) y su frecuencia (ver gráfica).
Este autor (van Holsbeeck – 2001), describe tres (3) signos ecográficos patognomónicos de la ruptura muscular, que la denomina la tríada ecográfica y esta formada por:
-
Imagen hipoecoica o anecoica intramuscular
-
Engrosamiento de las cavidades
-
Imagen en badajo de campana
Imagen en “badajo de campana”
Clasificación ecográfica por Lefebvre y Pourcelot:
Es una clasificación para facilitar las características de la lesión muscular que la distingue en 3 (tres) estadíos de gravedad, y se completan con su correspondencia clínica, el tipo de evolución y tratamiento específico.
- Imagen hipoecoica o anecoica intramuscular
- Engrosamiento de las cavidades
- Imagen en badajo de campana
Estadío I – Lesiones leves o benignas
En este grupo se incluyen las lesiones que no se observan por ecografía (Ej.: calambres, contracturas, elongaciones, contusiones leves y las lesiones pequeñas que presentan una evolución excelente.
Estadío II – Lesiones de gravedad media
En este grupo, las lesiones son un poco mas severas que la anterior pero que tienen una buena evolución si se realiza un tratamiento adecuado aunque su evolución sea un poco mas larga.
Estadío III – Lesiones graves
En este grupo se incluyen los traumatismos severos con desgarros completos y desinserción, siendo la evolución mas lenta y mas compleja.
INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA EN LESIONES MUSCULARES
Según Lefebvre y Pourcelot, resaltan la importancia de la ecografía en las lesiones musculares. Es importante la valoración ecográfica en todo traumatismo muscular que muestren alteraciones al examen físico con el objetivo de realizar un diagnóstico preciso, así sean lesiones leves o benignas.
Es importante la vigilancia de las lesiones musculares debido a que:
- Se deben supervisar la aparición de las diferentes complicaciones.
- Se deben orientar a una terapia adecuada para evitar la aparición de dichas complicaciones.
- Se debe definir con gran exactitud, el reintegro a la actividad deportiva del deportista lesionado.
- Los hematomas voluminosos, deben estar bajo control ecográfico para definir el momento preciso de un drenaje intervencionista y que se puede realizar bajo visión ecográfica.
COMPLICACIONES
Las lesiones musculares presentan una evolución normal de cicatrización como parte de la evolución anatomo-patológica y que consiste en 3 procesos evolutivos: inflamatorio, reabsorción y reparación muscular. En este último proceso de reparación muscular se realizan 3 (tres) mecanismos: regeneración de las fibras musculares dañadas, producción de tejido conectivo y neovascularización; estos mecanismos deben mantener un equilibrio para evitar la reparación anómala y evitar la aparición de las complicaciones.
1. Primer orden
Recidivas por movilización precoz con fibrosis tardía y retardo en la reparación.
2. Segundo orden
Fibrosis perimuscular y hematomas enquistados
Fibrosis perimuscular y hematomas enquistados
3. Tercer orden
Miositis osificante y hernia muscular.
4. Cuarto orden
Dolor fantasma o dolor muscular tardío (síndrome compartimental crónico), tendinitis refleja e infección.
CONCLUSIONES
La ecografía de las lesiones musculares es una herramienta importante como método diagnóstico y de tiempo real para realizar un diagnóstico adecuado y preciso, en donde su dinamismo facilita visualizar las imágenes ocultas que pudieran pasar inadvertidas.
El conocimiento de su técnica, de la anatomía normal y patológica, la historia clínica y sus manifestaciones, son claves importantes en la elaboración del diagnóstico e instaurar un tratamiento adecuado para evitar la aparición de las complicaciones o recidivas que limiten y/o retrasen la reinserción del deportista a su actividad deportiva.
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